《柳叶刀》：乙肝传染性高于艾滋病毒，母乳喂养会传染吗？

▎药明康德内容团队编辑

2016年，世界卫生组织（WHO）制定了“到2030年病毒性肝炎发病率降低90%，病毒性肝炎相关死亡率降低65%”的目标。2019年统计数据显示，全球约有150万慢性乙肝新发病例、82万例慢性乙肝相关死亡，要实现WHO制定的目标仍需付出巨大努力。

由于乙肝的预防对于实现疾病发病率降低的目标具有至关重要的意义，因此本文着重围绕乙肝的婴幼儿、成人的乙肝预防、妊娠期女性如何避免乙肝病毒的母婴间传播等展开详细阐述。

婴幼儿进展为慢性感染的风险高达90%

2019年，全球约有2.96亿人乙肝表面抗原（HBsAg）检测结果为阳性，全球慢性乙肝的患病率约为3.5%。尽管全球不同地区慢性乙肝的患病率差异很大。但是，目前所有国家急性乙肝感染发病率和慢性乙肝感染患病率都呈现下降趋势，其中儿童和年轻成人中的下降趋势尤为明显（主要与婴幼儿普遍接种疫苗有关）。

非免疫个体破损的皮肤或黏膜意外暴露于乙肝病毒感染者的血液、精液或唾液后，可能会感染乙肝病毒。乙肝病毒通常可在体外存活7天或以上时间，其传染性要高于艾滋病毒。乙肝病毒可在乳汁中检出，但目前尚无母乳（母亲HBsAg阳性）喂养婴儿传染乙肝的报道。

乙肝病毒最常见的传播方式包括：性接触、HBsAg阳性母亲对新生儿的围生期/垂直传播、感染者通过隐性胃肠外暴露（推测为开放性切口或溃疡）的家庭内水平传播（尤其是儿童）等。值得一提的是，乙肝感染患者从急性感染进展为慢性感染的风险与感染时的年龄成反比，具体而言，婴幼儿感染乙肝，其进展为慢性感染的风险约为90%；儿童为20%；免疫功能正常的成人低于5%。

乙肝病毒感染者还可能合并感染其他病毒（通过相同的传播方式）。丁肝病毒是一种缺陷病毒，且只能感染HBsAg阳性的人群。据估计，目前丁肝病毒感染约对全球5%的乙肝患者造成影响。在乙肝患者人群中，约有1%~15%合并有丙肝病毒感染；1%~2%合并有艾滋病毒感染。

此外，随着慢性乙肝患者年龄的增长以及合并症数量的增加，其肝脏和非肝脏并发症的发生风险也不断增加。

部分成人或许也要接种乙肝疫苗！

接种疫苗是预防乙肝感染最有效的方法。重组HBV疫苗具有可观的安全性和较高的保护性，不仅可作为单一疫苗或联合疫苗在新生儿中进行接种，还能作为甲型乙型肝炎联合疫苗在全年龄组人群中进行接种。

年龄和免疫力是影响疫苗接种免疫原性反应性的关键因素，而降低疫苗保护效果的因素则包括：肥胖症、吸烟、遗传因素以及部分合并症（如慢性肾衰竭、慢性肝病、糖尿病）等。

鉴于婴幼儿乙肝病毒感染后疾病进展为慢性感染的风险较高，普遍的婴幼儿疫苗接种将会是预防慢性乙肝感染的最有效手段。截至2020年，全球约有98%的国家采取了普遍的婴幼儿乙肝疫苗接种策略，需要指出的是，尽管婴幼儿3~4针疫苗的覆盖率达到了83%，但出生时疫苗的及时覆盖率仍低于50%。

目前5岁以下儿童乙肝的患病率已经从2000年前的4.7%降至2016年后的1%以下。而对于高风险易感成人而言，通过接种乙肝疫苗以降低乙肝病毒感染的风险也十分必要。2022年，美国扩大了乙肝疫苗接种的适应人群范围，并纳入了所有60岁以下人群以及60岁或以上寻求保护的人群。值得关注的是，近期有两种新型重组疫苗（HepB-CpG疫苗和PreHevbrio疫苗）已经在美国和欧盟获得成人应用许可，这两种新型乙肝疫苗可提高60岁以上人群或免疫受损人群的反应性。

需要指出的是，尽管乙肝表面抗体水平将随着时间推移而逐渐降低，但由于免疫记忆的存在，疫苗接种后的保护作用似乎可持续30年或更长时间。因此，目前并不建议在健康、完全接种疫苗的儿童或免疫功能正常的成人中进行加强剂量疫苗的接种。

母乳喂养会传染乙肝吗？

对新生儿采取主动、被动联合的免疫预防策略，其在阻断乙肝病毒母婴传播方面的总体疗效可达到近95%。此外，乙肝感染孕妇在孕晚期接受抗病毒治疗还可进一步降低乙肝病毒母婴间传播的风险。具体而言，针对新生儿主动、被动联合的免疫预防策略包括：

对所有孕妇进行HBsAg筛查，其中HBsAg阳性者需检测HBV DNA水平。HBV DNA水平超过200000 IU/mL的患者应从妊娠第24~32周开始接受富马酸替诺福韦二吡呋酯治疗，并可在分娩后立即停止治疗或继续治疗12周；此后每1~3个月监测血清丙氨酸转氨酶（ALT）水平，持续6个月；

新生儿出生后12小时内接种1剂乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）和乙肝疫苗；

新生儿从1月龄开始接种乙肝疫苗（总共3剂）。

目前建议在新生儿第9个月至第15个月期间通过检测其乙肝表面抗体水平来确认其免疫力。HBIG或出生剂量疫苗接种延迟或失败、未完成所有疫苗接种可能会造成乙肝病毒的母婴间传播。

综述强调，严格遵循当前推荐的干预措施，我们完全有机会消除乙肝病毒的母婴间传播。此外，当前并没有证据表明乙肝病毒可通过乳汁传播，因此，在遵循预防措施的前提下我们不应劝阻母乳喂养。