容易误诊的胶质瘤病例，快来学习吧！

编译者：郑州大学附属郑州中心医院神经内科副主任医师李琳。

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病例汇报

一位日常活动完全独立的71岁男子在与妻子在公园散步时，突然出现右侧肢体乏力和失语症状。患者妻子没有发现任何形式癫痫发作，且26分钟后到达急诊室。急诊科启动紧急脑卒中方案，准备为疑似急性缺血性脑卒中采取溶栓治疗。患者有潜在的慢性肾病、高血压和血脂异常。无慢性头痛、认知能力下降、精神行为或癫痫发作的病史。到达急诊室，格拉斯哥昏迷评分为12分(E4M4V4)。降压治疗后，患者血压由210/98mmHg降至176/106mmHg,脉搏93次/分，呼吸17次/分，体温36.9°C。氧饱和度为99%，胸片和心电图检查结果无显著异常。除肌酐2.12 mg/dL和钠130 mmol/L外，实验室血检结果无显著差异。神经系统查体发现患者由于表达性失语而表现为注意力不集中和不能配合临床评估，且向左侧凝视，同时发现有右侧中枢性面瘫和右侧肢体偏瘫。视野是基于瞬目-视威胁反射进行测试，且右侧视野离断。NIHSS19。神经系统检查定位于左侧大脑半球包括大脑皮层的大部区域。两位影像科医生检查CT平扫、CTA和CTP，报告无出血、局灶性实质病变和大血管闭塞（图1，图2）。考虑到疑似卒中，研究小组放弃应用rtPA。然后给予患者脑磁共振成像(MRI)增强扫描，显示为未强化的轴内脑瘤。患者随后行神经外科手术，活检显示为胶质瘤。

图1：A、B，颅脑CT和增强对比无特异性表现。C，脑MRI T2序列显示左侧额叶区肿瘤 。

图2：CT灌注显示：A，B，CBF和CBV未见灌注减低；C，MTT未见延长。

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讨论

卒中模拟病可引起急性局灶性神经功能缺损且在卒中发病过程中很常见，可以分为临床模拟和图像模拟。一些癫痫发作后症状可以模拟卒中，如果没有观察到最初的抽搐，这样的发作可能被误诊。相反，颅内血管痉挛可能引起与脑缺血所见变化相对应的影像模拟，如细胞毒性水肿。据报道，接受rtPA治疗的卒中模拟病患者并发症发生率较低；而且，这些患者通常没有被绝对排除在外。

脑CT灌注成像（CTP）作为评估发病时间不明或时间窗超过4.5h卒中的工具已被广泛接受。在灌注成像的帮助下，可以选择一些可能的血管内取栓患者。在本病例中，患者症状和影像学发现不一致，即使时间窗存在压力，临床症状和影像学表现不一致情况下也值得进一步行系列影像学检查。

一般来说，低级别胶质瘤患者经常表现为缓慢进展和细微的神经缺损症状。此外，恶性脑肿瘤患者的急性神经症状可能由肿瘤坏死、肿瘤内出血、与血栓事件相关的急性缺血性卒中、静脉窦血栓形成、癫痫发作或脑积水引起。神经系统表现取决于肿瘤的解剖位置、组织水肿程度、肿瘤的生长速度、颅内压和神经元的兴奋性。胶质瘤的类型包括星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤和弥漫性胶质瘤，均来源于少突胶质细胞前体细胞。虽然谷氨酸等神经递质有助于微环境中神经元之间的交流，但也会增加神经元的兴奋性，从而可能导致功能不稳定。

脑部CT检查有无增强都不能帮助识别低级别胶质瘤，而MRI增强则可以。如果没有仔细的评估，可能在MRI能识别肿瘤之前就进行溶栓治疗。一篇文献回顾分析显示，脑胶质瘤模拟急性卒中的患者在发病3h内就诊的情况非常罕见；本病例是已知的第一个CT平扫、CTA和CTP基本正常的病例。有报道称一些肿瘤患者接受静脉溶栓治疗，导致肿瘤内出血。虽然已有文献报道脑轴内肿瘤患者使用静脉溶栓治疗，但由于存在出血风险，目前的实践指南强烈反对。轴内肿瘤表现为非强化特征时可作为急性脑卒中的鉴别诊断，颅脑CTA及CTP阴性，并符合前循环大面积皮质梗死的检查应引起怀疑。

原文出处：https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2021.04.032.

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